Aanvraagformulier buitenschoolse opvang * = verplicht in te vullen
Persoonsgegevens:
Familienaam ouder 1:* Familienaam ouder 2:
Voornaam ouder 1:* Voornaam ouder 2:
Gegevens kind:
Familienaam kind:* Voornaam kind:
Geboortedatum:*  /   /  (dd/mm/ jjjj)
Geslacht kind :*

Meisje
Jongen

Naam school:*
Adres:
Straat:* Huisnummer:*
Postcode:* Gemeente:*
Telefoonnummer 1:* Telefoonnummer 2:
E-mailadres:
Hoe is uw werksituatie?
Werksituatie ouder 1:* Werkend
Werkzoekend
Andere
Werksituatie ouder 2: Werkend
Werkzoekend
Andere
Hoe is uw gezinssituatie?:*

gehuwd / samenwonend
alleenstaand

Opvangaanvraag:
Voor welke locatie wenst u opvang aan te vragen:*
Pleziereiland (Melsele) Het Ravotterspaleis (Vrasene)
De Knuffelark (Melsele) Het Speelfort (Verrebroek)
Het Speelkasteel (Beveren) De Speelmolen (Kieldrecht)
De Speelmicroob (Beveren) De Speelhoek (Haasdonk)
De Pastorij (Haasdonk)  

Startdatum opvang:*    /   /  (dd/mm/ jjjj)

Opvangmomenten*   Voorschools - Naschools - Woensdagnamiddag 
  Vakantie 
Werd uw kind reeds in een andere dienst van de VZW opgevangen?  *

Ja        => Kinderdagverblijf     Onthaalouder

Nee

Zijn er nog kinderen van uw gezin nu in opvang of in opvang geweest binnen de VZW?  *

Ja        => Kinderdagverblijf     Buitenschoolse    Onthaalouder

Nee

Hebt u nog verdere vragen en/of opmerkingen?
Ik ben akkoord met het huishoudelijk reglement.

Powered by ChronoForms - ChronoEngine.com